心電圖學系列講座 ( 一) ---緒論

     

心電圖學系列講座 ( 一)---緒論

李中健,李世鋒,申繼紅,李帥兵,劉 儒

鄭州大 學第二附屬醫院心電圖科

【關鍵詞】 心電描記術; 全科醫療

1 全科醫生學習心電圖的意義?

? ? 心電圖的臨床應用已有一百多年歷史,至今仍是臨床醫學最重要的實驗室檢 查之一。它不僅用于心血管疾病的診斷, 也是臨床各科觀察患者病情變化必不可少的手段。盡管心臟檢查儀器種類眾多,但 惟有心電是診斷心律失常的 “金 標 準”,且無創、經濟、方便快捷、重復性 好,具有其他檢查設備所不具有的優點。 目前在我國,從農村基層診所到中心城市 大型醫院都有心電圖檢查項目,因而閱 讀、識別、解釋常見的心電圖成為臨床醫 生必須具備的基本功。危重患者、急診患 者、病情劇變患者及心血管疾病患者首先 要做心電圖檢查,然后再做其他檢查與處 理,個別患者還需要進行連續的心電監 護,目的是及時發現患者有無心臟肥大、 心肌缺血、損傷、梗死及惡性心律失常等心臟病變,為臨床診斷、治療提供客觀依據,以防誤診誤治,從而保證患者手術、 特殊檢查、治療與用藥安全。

? ?全科醫生工作在防病治病的最前沿, 是處理常見病、多發病及一般急癥的多面手,要具備綜合性的知識,因此全科醫生 必須要掌握心電圖的基礎知識。但需要注 意的是,目前全科醫生已具備了臨床各科 較全面的知識,但欠缺心電圖基礎知識。 如何更好地使臨床與心電圖結合,這是筆 者編寫本系列講座的初衷。如高血壓患者 在發生心臟損害時,先有心臟電學改變, 心電圖表現為房室肥大、傳導阻滯、心肌 缺血; 慢性阻塞性肺疾病患者的心電圖表 現為右心房、右心室肥大,QRS 波低電 壓等; 急性心肌梗死患者的心電圖表現為 壞死性 Q 波、ST 段弓背抬高,T 波倒置; 急性腦血管疾病患者的心電圖可有心律失 常、ST - T 改變等; 中老年人由于缺鈣, 心電圖表現為 ST 段水平延長; 而血鈣增 高者心電圖表現為 ST 段縮短。

2 心電圖臨床應用范圍?

( 1) 是診斷心律失常的惟一標準, 能明確起源和傳導異常,可用于心律失常 患者檢查。?

( 2) 可以診斷心肌梗死、損 傷、缺血及定位。?

( 3) 可以診斷房室肥 大。

( 4) 可以明確藥物對心電圖的影響: 如洋地黃等。?

( 5) 可以了解電解質對心 電圖的影響: 如鉀、鈣等。

( 6) 可用于 急危重癥患者和介入治療的心臟監護,與 帶有電極的心臟導管結合,為介入診斷、 治療提供依據。?

( 7) 評定分析與起搏有 關的心電圖現象,判斷心臟起搏器的功 能。?

( 8) 運動醫學、航海醫學及宇航醫 學的應用。?

( 9) 可用于心臟病治療前后對比和遴選新藥的研發和老藥的觀察。?

( 10 ) 可 用 于 體 檢 及 各 類 心 臟 疾 病 的 篩查。

3 應用常規心電圖結合其他儀器設備進行科研工作的舉例?

? ?鄭州大學第二附屬醫院心電圖科一直 在心電圖科研創新方面孜孜不倦,經過多 年實踐、探索、思考和認真總結,確立了 一些在國內外領先的研究方向。為增強全 科醫生在學好心電圖的基礎上進行科研工 作的能力,現將我們的科研工作經驗舉例 如下。?

3. 1 心律失常聯律間期改變對血流動力學的影響研究?

? ?期前收縮是臨床心血管疾 病最常見的心律失常之一。既往多強調期 前收縮的發生原因、產生機制、有無器質 性心臟病及引起猝死的危險性研究,而對 期前收縮聯律間期縮短所引起的血流動力 學改變研究較少。許多人還認為,室性期 前收縮多為器質性,有臨床癥狀; 室上性 期前收縮多為功能性,無臨床癥狀。我們 針對上述問題,分別對房性期前收縮、室 性期前收縮、心房纖顫、顯著性竇性心律 不齊等異常心律失常心電圖進行了系列專 題研究,得出結論: ( 1) 房性期前收縮、 室性期前收縮對血流動力學的影響主要與 聯律間期長短有關,當聯律間期相同時, 對血流動力學的影響與房室發生部位有 關。聯律間期短者對血流動力學影響大, 患者可出現明顯的臨床癥狀; 聯律間期長者對血流動力學影響小,患者可無或較少 出現臨床癥狀 ( 見圖 1、2) 。 ( 2) 快速 性心房纖顫時,RR 間期縮短,影響了血 流動力學,患者多有臨床癥狀; 而緩慢性 心房纖顫時,RR 間期長,對血流動力學 影響小,患者可無或較少出現臨床癥狀。 ( 3) 顯著性竇性心律不齊時,吸 氣 末, RR 間期縮短,影響了血流動力學,患者 多有臨床癥狀; 而呼氣末,RR 間期長, 對血流動力學影響小,患者可無或較少出 現臨床癥狀。

? ?研究中,我們圍繞常見的心律失常疾 病,在常規心電圖檢查的基礎上,結合心 功能儀、食管心房調搏儀、信號處理軟件 對上述問題進行研究,明確了心律失常聯 律間期改變可以對血流動力學產生影響, 從而提高了臨床醫生對這一疾病的認識, 提高了臨床診治水平。在臨床應用過程 中,我們也發現心功能儀不僅可以用于高 血壓分型診斷 ( 儀器原有功能) ,還可用 于了解心律失常聯律間期改變對血流動力 學的影響,從另一個角度發現了儀器新的 功能。?

科研小貼士: 搞好科研工作,要熟悉 儀器設備和本專業的多項檢查知識,針對 常見的臨床問題,結合相關的儀器和知識 進行探索研究。

3. 2 診斷心房肥大的新導聯、新標準?

? ?目前,國內外在診斷房室肥大時,應用常 規導聯心電圖,并采用不同的診斷標準, 如診斷心房肥大時,以 P 波的振幅和時限 改變為標準; 在診斷心室肥大時,則以 QRS 波振幅等改變為標準; 而把 QRS 波 時限改變診斷為非特異性室內阻滯。這個 診斷標準理論上值得商榷,正如我們量身 高必須用尺子,測體質量必須用磅秤。同 樣是心臟問題,診斷心房肥大時,既用時 間標準,又用電壓標準; 而在診斷心室肥 大時,僅用電壓標準; 診斷非特異性室內 阻滯時,用時間標準。為什么同樣是心腔 肥大,而采用兩種不同的診斷標準呢? 為 此我們采用我國獨創的新導聯———頭胸導 聯心電圖和常規導聯心電圖對比,觀察兩 種導聯心電圖 5 400 種 P 波形態、振幅、 時限。結合其中 30 例心房肥大患者的 X 線心臟片及超聲 ( 彩色多普勒、B 型、M 型) 檢查,以臨床心電圖診斷心室肥大、 室內阻滯的方法為參考,擬訂出心房肥 大、房內阻滯的診斷標準。頭胸導聯心電圖診斷心房異常標準為: ( 1) 左心導聯 P 波電壓≥0. 25 mV,可以診斷為單純左房 肥大; P 波時限≥0. 12 s,可以診斷為單 純左房阻滯 ( 延遲) ; 兩者同時改變,可 以診斷 為 左 房 肥 大 合 并 左 房 阻 滯 ( 延 遲) 。( 2) 右心導聯 P 波電壓≥0. 25 mV, 可以診斷為單純右房肥大; P 波時限≥ 0. 12 s,可以診斷為單純右房阻滯 ( 延 遲) ; 兩者同時改變,可以診斷為右房肥 大合并右房阻滯 ( 延遲) 。( 3) 兩側心導 聯 P 波電壓均≥0. 25 mV,可以診斷為雙房肥大; 兩側心導聯 P 波時限均≥0. 12 s,可以診斷為雙房阻滯 ( 延遲) ; 振幅 和時限同時異常,可以診斷為雙房肥大合 并雙房阻滯 ( 延遲) 。

? ?常規心電圖用于臨床診斷工作已逾百 年,具有很高的臨床應用價值,但目前國 內外從事臨床心電圖工作者,對心電圖描 記的增寬的 P 波,難以區分是左房肥大還 是房內阻滯,為此我們認為有必要開展這 方面的研究,且應用頭胸導聯心電圖解決 這一難題,并通過 X 線心臟片、超聲等 進行對照診斷,從而制定臨床心電圖對心 房肥大、房內阻滯的診斷標準。?

科研小貼士: 在臨床工作中遇到困惑 和不科學的立論時,要勇于對傳統的診斷 和定義進行科學的分析、大膽的質疑、深 入的研究,不盲目崇拜,不懼怕權威,敢 于摒棄傳統理論和立論的不足,推陳出 新,科研創新。

3. 3 應用心電圖檢查技術對活體個人身 份識別研究?

科研小貼士: 搞好科研工作,首先要 熟知本專業知識,并不斷涉獵其他專業 ( 如生物識別技術) ,在多學科交叉中尋找科研課題。

3. 4 潤滑止痛膠在食管心房調搏中的應用研究?

? ?經食管心房調搏術已成為診斷、 治療各類心律失常及搶救某些瀕?;颊叩?重要手段和技術方法。目前已廣泛應用于 國內的各級醫院,但因經食管心房調搏檢 查和治療時的插管、調搏反應,患者難以 接受,檢查、治療受限,甚至被迫終止。 為此,學者們進行了導管及檢查方法的更 新,但無合適的檢查用藥和調搏反應的針 對性用藥。

? ?潤滑止痛膠是由鹽酸丁卡因和適量洗 必泰組成的復方制劑,通過黏膜吸收引起 表面局部麻醉,可解除患者的痛苦和不適 感,并減少器械插入對黏膜的損傷。我們 借鑒內鏡檢查中使用潤滑止痛膠的方法, 應用到食管心房調搏檢查中,取得了滿意 效果。方法: 在食管心房調搏檢查前,將 用藥點滴至咽后壁,調搏中有不適反應 時,再吞服數滴潤滑止痛膠于食管內,使 食管黏膜麻醉以降低起搏閾值,解除調搏 刺激引起的灼痛、刺痛、撞擊等不適反 應。通過對 150 例受檢者的多項指標觀 察,我們認為潤滑止痛膠是無菌制劑,不 致引起交叉感染。它潤滑性能好,易于電 極導管順利插入食管,可通過黏膜吸收引 起局部表面麻醉,解除受檢者因插管和調搏引起的痛苦和不適反應,并能降低起搏 閾值。?

科研小貼士: 搞好科研工作,要善于 觀察生活,保持敏銳的洞察力,借鑒其他 學科經驗和創新,為本學科研究服務。

3. 5 大樣本艾滋病心臟損害心電學研究?

? ?艾滋病是由人類免疫缺陷病毒 ( HIV) 感染引起的一種嚴重免疫缺陷性致死性傳 染病,呈全球性流行,嚴重威脅人類的健 康和生命。近年來,因 HIV 引起心臟疾 病的報道越來越多,但 HIV 感染引起的 心臟損害致心電圖改變卻少見報道,特別 是大樣本艾滋病心臟損害心電學研究鮮見 報道。因此,我們開展了此項研究??蒲?團隊深入艾滋病高發區,與患者零距離接 觸,了解發病情況,與當地醫務人員一起 收集相關資料和心電圖并進行分析研究, 取得了大樣本的第一手資料,圓滿完成了 研究計劃。

4 描記心電圖的技術要求?

( 1) 電極板和電極插孔要經常清潔, 若有銹蝕,需用細砂紙打磨,使用溫水或 醫用酒精處理皮膚。?

( 2) 檢查前向患者 簡要說明操作過程,囑其自然平臥,身體 放松。?

( 3) 上肢電極應置于腕上掌側, 下肢電極應置于腳踝內側,這些部位肌肉較少,可減少肌電干擾。?

( 4) 避免電極 導聯線與電源線纏繞打結,胸前導聯線應 沿著上肢擺放,減少呼吸干擾。?

( 5) 必 要時用記號筆標明胸前導聯電極位置,以 保證良好的重復性。?

( 6) 心電圖機須有 良好的 接 地,防止交流電干擾及漏電。?

( 7) 打開電源,顯示待機界面,待波形 平穩后再開始記錄。

( 8) 如有心律失常, 選擇Ⅱ導聯和/或 V1 導聯做長條圖。

( 9) 描記時要注意圖形改變,可根據不同情況 加做附加導聯。若 V1 和/或 V2 導聯 R / S > 1,則加做 V7、V8、V9 導聯 和 V3R 導 聯; V1 - 3導聯 R 波不遞增或遞減時,應 加做高 1 ~ 2 肋間 V1 - 3導聯; 竇性心律不 齊時做屏氣描記; Ⅲ導聯 Q 波較深時做 深吸屏氣描記; 不明原因的 P - R 間期延 長應加做坐位或立位描記。?

( 10) 描記后 應注 明 姓 名、日 期、導 聯 及 有 關 情 況 ( 如深吸氣、體位、是否服藥等) 。?

( 11) 對肢殘患者,選擇肩、下腹、腹股溝處, 先涂導電糊,再固定電極。?

( 12) 對肥胖 女性患者,胸前電極應放置于乳房上,而 非乳房下部; 胸毛較多男性,應去掉胸毛 或使用一次性電極。

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